美国物理治疗协会（APTA）骨科分会基于世界卫生组织的《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）中描述的肌肉骨骼损伤患者的骨科物理治疗管理制定了多篇循证临床实践指南，本指南适用于首次外踝扭伤(LAS)和慢性踝关节不稳(CAI)相关的下肢损伤。
在该指南中使用“LAS”一词是指那些首次发生踝关节扭伤后12个月内的患者，其中急性期在手术上定义为损伤后1-2周或更短，亚（后）急性期用来描述急性期后到12个月内的时间段。而“CAI”一词是指那些在受伤后12个月及以上伴有持续症状的患者。
概述
1、外踝扭伤(Lateral Ankle Sprain，LAS)
踝扭伤是最常见的足踝损伤和运动损伤，任何年龄段的人都有可能发生，急性踝扭伤通常伴有肿胀、疼痛和步行障碍。
2、慢性踝关节不稳定(Chronic Ankle Instability，CAI)
在首次受伤后一年仍存在步行或运动相关问题可诊断为慢性踝关节不稳，CAI患者会感觉踝关节不稳定或者“打软脚”现象。
3、LAS与CAI的流行病学
在普通人群中，LAS患者的总患病率为11.88%，但是只有大约50%的人会寻求医疗援助。因此，有关LAS发病率和流行病学的报告可能低于实际发生率。
年龄差异：儿童（12岁及以下）＞青少年（13-17岁）＞成年人；
性别差异：女性的发病率几乎是男性的两倍；
运动类型：室内/场地运动（如排球和篮球）发病率大于户外运动（如足球和橄榄球等）；
如处置不当，LAS可能转换为CAI，从而引起患者持续疼痛和肿胀，乃至复发性扭伤，影响日常生活和运动。
在首次发生LAS并接受治疗的患者中，CAI 发病率是40%；
关于CAI患病率的报道各不相同，从年轻人的0.7%-1.1%，到青少年运动员的20%，到高中和大学运动员的23.4%，再到高中学生的29%；
机制
1、解剖学
外侧主要韧带：距腓前韧带(ATFL)、跟腓韧带(CFL)、距腓后韧带(PTFL)。
图源：Google
静态稳定：骨性结构、关节囊、韧带
动态稳定：肌肉(腓骨长肌、腓骨短肌、第3腓骨肌)
2、损伤机制
LAS：踝关节扭伤最常见为内翻跖屈扭伤。仅ATFL约占踝关节扭伤的65%至73%，其中20%至40%为ATFL-CFL联合扭伤，仅2%发生于CFL。
图源：Google
韧带原因：根据厚度、长度和宽度差异，外侧韧带中ATFL最薄弱；
骨性原因：腓骨末端比胫骨低，内翻活动度大；
运动学原因：距骨滑车前宽后窄，跖屈时窄头嵌入，关节稳定性下降，AFTL张力增加；
图源：Google
CAI：由于许多因素影响，LAS后可能继发出现肌肉萎缩，尽管大多数患者的症状都会得到缓解，但是不稳定的情况可能持续存在，或被称为慢性踝关节不稳。
危险因素
2013版本指南(CPG)中对急性LAS和踝关节不稳的内在和外在因素进行了总结，但CAI 的危险因素不如LAS明确，以下是2021版CPG的更新要点和总结：
1、LAS危险因素（内在）
可控：踝关节背屈活动度(负重弓步测试)、髋部力量、功能表现(SEBT星形偏移测试、Y字平衡测试、多点跳跃测试等)；
不可控：性别（女）、扭伤史、BMI（低）、年龄（小），其他如舟骨-内踝距离（大）和双踝宽度（过宽/窄）；
2、LAS危险因素（外在）
运动类型：球场类运动风险最高，赛场比训练发生率更高；
竞技水平：排球中起跳落地是最常发生LAS的动作之一；在足球项目中，最常发生LAS的是后卫球员；
3、CAI危险因素
身体因素：BMI高（超重/肥胖）、身高（高）、踝关节背屈活动度；
功能表现：初次扭伤后2周内不能完成起跳落地动作、动态姿势控制不足、初次扭伤后6个月时自我报告功能不佳；
其他：未使用预防性支具和如平衡类训练、参加体育运动；
4、预后预测指标
初步评估应包括患者年龄、BMI、疼痛应对策略、不稳定报告、既往扭伤史、负重能力、负重疼痛、踝背屈活动度、内侧关节线压痛检查、平衡能力、跳跃和落地能力（安全耐受），因为它们影响了临床过程和急性LAS患者目标实现时间。
诊断
1、LAS
临床工作者应使用包括传统的前抽屉试验（Anterior Drawer Test,ADT）和反向前外侧抽屉试验（Reverse Anterolateral Drawer Test,RALDT）等特殊检查、距骨前外侧触诊，以及既往史和体格检查来诊断LAS。
YouTube：PhysiotutorsADT/RALDT分级：检查人员按照0-4级对距骨前后向移位量进行分级，0级为活动减少，1级为正常，2级为轻度松弛，3级为中度松弛，4级为严重松弛。3级及以上为试验阳性，提示过度松弛，而0-2级为结果阴性或正常。2、CAI
临床工作者应该使用可靠有效的鉴别工具，如坎伯兰踝关节不稳量表（Cumberland Ankle Instability Tool,CAIT）或功能性踝关节不稳定识别（Identification of Functional Ankle Instability,IdFAI），以及一系列功能性表现测试（侧跳、计时跳、连跳试验、抬脚试验、SEBT），这些测试均已建立了有效性，可以准确诊断CAI。
汉化版CAIT（CAIT-C）
CAIT问卷包含9项问题，用以评价患者在行走、奔跑、上下楼梯及跳跃等不同类型日常活动中踝关节处的主观感觉(上表)。9项问题总分为0~30分，以27.5为分界点：28分及以上提示受检踝关节未发生过扭伤，不存在功能性踝关节不稳定；27分及以下提示受检踝关节存在功能性踝关节不稳定可能。分值越低表示被测踝关节稳定性越差。因此，此问卷不仅能区分踝关节是否稳定，而且能度量受检踝关节功能性不稳定的程度。
汉化版IdFAI（IdFAI-C）——向下滑动查看全表
IdFAI 问卷包括以下三个方面: a.关于病人的踝关节扭伤史(5,6,7,10项)；b.关于是否存在踝关节不稳定的情况及其严重程度(1,2,3,4项)；c.关于病人在日常生活和其他身体活动的功能表现(8,9项)。因为第一个问题是非选择题，所以答案不包括在总分中，而其他九个问题的分数相加得出最终分数。总分从0到37不等，分数越高表明踝关节功能越差。一般来说，如果总分大于10，认为患者有 CAI。
注：以上中文量表均按照自评量表跨文化调试指南（Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self report measures）的规定所制，来源为最新文献（见参考资料），非个人翻译。
鉴别诊断
1、LAS-骨折
在急性扭伤的鉴别诊断时，临床工作者应全面检查患者病史，对踝足复合体的多个部分进行检查，并利用渥太华原则（Ottawa ankle rules，OAR）判断急性LAS后是否需要放射学检查，具体内容（操作见下视频）：
外踝及以上6cm是否存在骨性压痛
内踝及以上6cm是否存在骨性压痛
第五跖骨基底是否存在骨性压痛
足舟骨是否存在骨性压痛
能否负重步行至少四步
外侧观 内侧观
图源：Google
YouTube：Physiotutors
OAR具有高敏感性（92%-100%），尽管特异性为低至中度（7.8%-68%），但可以通过其他测试如伯尔尼原则（Bernese ankle rules，BAR）来提高。因此在临床中，OAR应该整体应用。
OAR与BAR对比
2、LAS-软组织损伤
除骨折外，急性LAS鉴别诊断还应考虑软组织损伤，且在损伤后4-5天进行体格检查结果最为准确。使用MRI可以检查胫腓联合韧带损伤、软骨损伤、距骨挫伤、肌腱损伤、中足扭伤等，其敏感性达92%
3、CAI-鉴别诊断
临床工作者应考虑是否有单独或共同存在的病理现象，并在LAS后功能和/或症状不能完全恢复时及时转介其他专业人员。因为病理特征可能解释为什么有些患者症状会持续数月甚至更长时间。
同时，在经非手术治疗无效而选择手术时，应关注肌纤维病理、踝关节撞击、滑膜炎、软骨损伤(浅表或深部)、碎骨、关节内游离体、关节炎等病理特征。
影像学
美国放射学会（ACR）制定的循证指南——“ACR适用性标准”(https://www./)，可以为特定临床状况包括急性和慢性踝关节损伤提供最佳影像选择：
X线
OAR阳性时首选踝关节X线检查
症状超过6周时
MRI/CT
X线结果显示潜在软骨损伤或症状持续存在
踝关节X线检查无异常，但怀疑踝关节不稳（可加造影）、踝关节撞击、软骨损伤和/或肌腱损伤时
USI超声成像（非急性损伤后首选，而是次选）
潜在的软组织损伤
儿童软骨撕脱性骨折
动态成像应力测试异常
怀疑肌腱损伤时
有对位异常提示联合/韧带损伤或错位的患者可选择腿部X线检查、踝关节应力位片、MRI和CT(非造影)。
将在下一期为大家带来具体检查和干预措施的解读！
本文作者：五环；羊驼
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